¿De qué se trataba esa estúpida idea de los kentukis? ¿Qué hacía toda esa gente circulando por pisos de casas ajenas, mirando cómo la otra mitad de la humanidad se cepillaba los dientes?
Samanta Schweblin, Kentukis
Sumario: 1. Introducción. 2. El marco actual de la pandemia. 3. La virtualidad: las vías remotas como modos de prevenir los contagios en el marco de la actividad pericial. 4. Protocolos para iniciar la actividad pericial en salud. 5. La actividad pericial en salud mental. 6. Elementos semiológicos a tener en cuenta. 7. Consideraciones acerca de la simulación. 8. Particularidades de las vías remotas. Alcances. Limitaciones. 9. Palabras finales. 10. Bibliografía.
1. Introducción
Este artículo surgió del intercambio entre colegas que nos desempeñamos como psiquiatras tanto en el ámbito asistencial, como pericial. Inquietudes desde la experiencia se fueron delineando en un diálogo fructífero, y aparecieron preguntas frente a la situación inédita, y por lo tanto desconocida, de la pandemia.
Las nuevas condiciones vinieron a cuestionar el desarrollo de la práctica. La tarea pericial en salud mental es un interesante ámbito para la discusión, una intersección entre el bagaje de la experiencia clínico/asistencial puesta al servicio del esclarecimiento solicitado en una demanda judicial, y el proceso legal que regula la misma.
Consideramos que el actual contexto abre puntos de interrogación, y confiamos que el debate interdisciplinario pueda darnos la oportunidad de revisar aspectos teóricos y prácticos que enriquezcan la actividad pericial en salud mental.
2. El marco actual de la pandemia
El contexto de pandemia Covid 19 y las medidas sanitarias dispuestas a los fines de minimizar las probabilidades de contagio, han modificado casi todos los ámbitos de nuestras vidas: personal, familiar, laboral, institucional, etc. En pocos meses debimos adaptar los modos de relacionarnos, incorporando la virtualidad, la llamada vía remota en sus variantes, así como también incluir otras herramientas tecnológicas, alternativas para suplir la presencialidad.
En ese camino vimos la urgente y necesaria adhesión a lo digital, cuando previamente la interacción social presencial era el eje del desarrollo de las actividades institucionales, comerciales, económicas, sociales, culturales, etc.
Este trabajo pretende plantear preguntas surgidas en este dramático contexto, en una tensión entre la aplicación de las medidas de aislamiento / distanciamiento (como agentes de salud conocemos la importancia de la prevención) y la necesidad de prestar servicio como auxiliares del poder judicial, dando respuestas así a los requerimientos judiciales.1
El desarrollo de algunas herramientas digitales llegó para quedarse, ya que demostraron eficacia en las gestiones. Nos interesa tomar un espacio y tiempo para la reflexión, y plantear algunas dudas que, sostenemos, hacen la diferencia en nuestros ámbitos de idoneidad y pertinencia. Justamente lo que puede ser eficaz en algún tipo de trámite (administrativo, procesal, etc.), en la actividad pericial en salud mental podría constituir un riesgo en detrimento de la calidad, influyendo sobre la confiabilidad de los resultados solicitados por jueces. La preocupación en este punto es lo que motiva el planteo.
3. La virtualidad: las vías remotas como modos de prevenir los contagios en el marco de la actividad pericial
Decíamos, las herramientas tecnológicas actuales han permitido resolver con eficacia aspectos administrativos en los pasos procesales de una demanda; transformación que ya se venía desarrollando en el poder judicial de Córdoba, y que evidentemente se aceleró en los meses del 2020. Ha sido grande el esfuerzo desde la institución para incorporar a los distintos estamentos, entre ellos a los auxiliares de la justicia, en este caso los peritos, imprescindibles para la resolución de los litigios. Es positiva la incorporación de nuevas herramientas que den celeridad al acceso a la justicia.
Pero en la urgencia en dar respuestas, y en este nuevo aprendizaje y adaptación, algunos peritos nos debatimos entre la ética de cumplir con la prevención (ASPO / DISPO), y la de responder a la necesidad de prestar el servicio de justicia, dado que lo que se presentó como una contingencia en marzo de 2020, se ha prolongado en el tiempo.
Considerando que es propio del acto pericial la participación del perito oficial y el o los actores, más los peritos de control, hablamos entonces de la concurrencia de cuatro o más personas en un espacio físico: el consultorio. Situación que, a esta altura, sabemos que aumenta los riesgos de contagio por el modo de transmisión del virus.
4. Protocolos para iniciar la actividad pericial en salud
El primer punto que hemos incorporado, teniendo en cuenta la situación epidemiológica local, es la distinción de si el actor forma parte de alguno de los grupos de riesgo de Covid 19, haciendo una presentación formal antes de fijar una fecha de pericia. Es fundamental hacerlo con celeridad, evitando que se convierta en un elemento burocrático, y así dilucidar rápidamente si es posible llevar la tarea pericial a cabo en el contexto epidemiológico de riesgo, priorizando la salud del actor.
Aquí nos encontramos ante un nuevo desafío que debatimos entre los colegas: ¿qué ocurre si el actor forma parte de un grupo de riesgo? Una circunstancia que nos inquieta y suma incertidumbre. Entonces, es fundamental la inclusión del protocolo de trabajo y de bioseguridad para peritos oficiales dependientes del Tribunal Superior de Justicia de Córdoba, diseñado por las sociedades de Medicina del Trabajo de Córdoba, y de Medicina Legal de Córdoba2 en el acto pericial.
5. La actividad pericial en salud mental
Es indiscutible que la tarea de un perito médico especialista en medicina laboral, legal, traumatológica, clínica médica, neurológica y otras, requiere un Examen Físico: solo es posible a través del contacto físico con el paciente / actor de una demanda judicial. En ese marco, no hay dudas sobre la imprescindible actividad pericial presencial.
Pero, ¿qué ocurre con los profesionales de salud mental? ¿Es satisfactorio realizar la actividad pericial en salud mental de manera remota?
Nos inquieta que el acento puesto en la ausencia del contacto físico típico de nuestra especialidad (imprescindible en otras especialidades médicas) implique desestimar el acto presencial como herramienta de nuestra metodología de trabajo. Nos preguntamos entonces, ¿en qué medida una entrevista psicológica o psiquiátrica presencial podría ser reemplazada por una videollamada, sin perder calidad a la hora de llegar a las conclusiones de un dictamen pericial?
¿Es posible sustituir mediante medios tecnológicos la presencialidad del peritado, sin incurrir en errores groseros que deslegitimen el acto pericial?
¿Tiene alcance suficiente la palabra y el lenguaje gestual que se advierte por los medios virtuales (una pantalla) para determinar/ definir la existencia o no de un daño psíquico, excluyendo algunos aspectos propios de la fenomenología aplicada para la exploración del examen psiquiátrico?
En este punto resulta indispensable recordar que el presente análisis está referido a la actividad pericial, por lo tanto, no aplica para tareas profesionales asistenciales de tipo virtual, las cuales podrían resultar beneficiosas para un paciente en crisis y ante la urgencia de contacto para atenuar los síntomas de determinados cuadros psicopatológicos. Esto sobre la base de la existencia de una relación médico- paciente, rapport previamente establecida.
En una capacitación en línea llevada a cabo el día 03/07/2020, el dr. Andrés Alberto Mega3 plantea que hay diagnósticos y situaciones que no son compatibles con la tele psiquiatría. Según su opinión, no sería recomendable abordar a personas con diagnósticos de demencia leve y moderada, trastornos psicóticos, trastornos de hiperactividad y déficit de atención, ni esquizofrenia. Tampoco recomienda hacer evaluaciones forenses por telemedicina, textualmente señala: “[...]en una evaluación forense, por principio para el que no hace psiquiatría forense, no es una evaluación normal, es una evaluación de alguien que no quiere ser evaluado, por lo cual, prioritariamente va a mentir. Ahora, ¿cómo ves a alguien (como me están viendo a mí), que le ves del cuello para arriba, y no ves el resto del cuerpo? la simulación, la sudoración, los gestos y demás. No, no se puede. Es mi opinión.”
6. Elementos semiológicos a tener en cuenta
La metodología utilizada en la Pericia Psiquiátrica incluye un Examen Psiquiátrico que evalúa mediante la semiología, los signos y síntomas fenomenológicos, incluyendo ‘semiología del comportamiento’, ‘semiología de la actividad psíquica basal’ y la valoración de manifestaciones conductuales para examinar aspectos tales como la factibilidad, o no, de ‘simulación’. Dentro de estos ítems, se procede a la observación directa de reacciones emocionales en cuerpo y rostro, la actitud frente al médico, la mímica y la psicomotricidad, de qué manera llega al consultorio (por ejemplo: solo o acompañado, qué método de transporte utilizó, etc.), así como también el examen de la conducta verbal y no verbal. A lo largo de la entrevista presencial se evalúan otros aspectos tales como la atención y la concentración, que también se verían alterados en dispositivos de tipo tecnológicos.
Es de destacar también que la privacidad y el tipo de clima interpersonal generado en una entrevista presencial, son esenciales a los fines de objetivar síntomas y signos de afectación emocional y psíquica, y habría una alta probabilidad de que se pierdan a través de la utilización de un medio tecnológico remoto. Se intenta, en muchas ocasiones, pesquisar manifestaciones afectivas que implican sufrimiento psíquico, el cual requiere una confianza y un ambiente de cierta intimidad, dado que suelen ponerse en acción mecanismos defensivos para evitar la angustia que genera rememorar lo acontecido, objeto de la demanda.
7. Consideraciones acerca de la simulación
La palabra simulación deriva del vocablo latino simulatio (acción de simular o imitar lo que no se es), o dicho de otro modo, la simulación es la producción voluntaria de síntomas físicos o psíquicos falsos o groseramente exagerados, con el fin de obtener un beneficio secundario.
Por el contrario, pero en el mismo sentido, disimular una enfermedad o lesión es el hecho consciente de encubrirla total o parcialmente con una finalidad utilitaria.
Cuando un paciente acude al médico asistencial, su principal interés es, en general, ser curado de su enfermedad; pero en la medicina evaluadora o en el acto pericial suelen estar en juego otros intereses muy distintos (principalmente económicos), por lo que no es infrecuente que el paciente o sujeto, objeto de la valoración, intente obtener el mayor beneficio posible de su situación, incluso utilizando todo tipo de artimañas (exageración, simulación, disimulación, etc.) para intentar engañar al médico evaluador sobre la gravedad o afectación funcional que le produce la patología que presenta o alega.
Diversos autores médicos han intentado describir los indicadores que pueden orientar hacia la existencia de algún tipo de simulación, han establecido técnicas para intentar llegar a su diagnóstico y diferenciación de la afectación real, y han descrito las distintas formas o modalidades en que se puede presentar.
Este interés existente en el acto pericial, por la simulación y disimulación de trastornos psicopatológicos dentro de la valoración del daño psíquico no es algo reciente, sino que se remonta a los tiempos más antiguos conocidos; lo que sí es novedoso es que, ahora, dicho interés ha aumentado, y lo hace cada día, debido a las importantes repercusiones económicas y sociales que estas situaciones conllevan.
Por lo tanto, se torna indispensable la necesidad de contar con la experticia del perito evaluador, a los fines de poder advertir la presencia de esta conducta o del examinado durante el examen presencial, en caso de la modalidad virtual del acto pericial, a priori y de acuerdo a lo analizado, incrementaría (de modo significativo) la posibilidad de diagnosticar o pesquisar este tipo de comportamiento imitativo.
8. Particularidades de las vías remotas. Alcances. Limitaciones
Pero además de las inquietudes previamente detalladas, hay otros aspectos específicamente tecnológicos, que también nos resultan indispensables plantear. Las videollamadas en sus diferentes plataformas (Whatsapp, Meet, Zoom, etc.) se han tornado habituales, pero nos preguntamos:
a) ¿Quiénes tienen acceso a estos dispositivos tecnológicos? ¿Hay garantías de un acceso universal, o es un requisito previsto en el proceso?
b) Más allá del dispositivo, ¿Qué ocurre, por ejemplo, si se cae la conectividad? ¿Cómo se procede?
c) La imagen y el audio, ¿reemplazan al encuentro interpersonal en todas sus dimensiones?
d) Considerando los modos de vinculación habitual, la interacción interpersonal: ¿en qué medida el dispositivo tecnológico interfiere y/ o influye en las manifestaciones anímicas, afectivas, de ansiedad u otras particularidades fenomenológicas que se requiere pesquisar, atento a los puntos periciales propuestos? Todo ello en el contexto de la particular actividad pericial psicopatológica. Resulta muy sensible para un dictamen pericial en salud mental la espontaneidad de lo que se menciona, y el valor de la palabra del actor (la vertiente subjetiva).
e) ¿Cómo garantizar quién o quiénes presencian (y, eventualmente, pudieran influir en las respuestas) este acto por vía remota? Ya que no se puede delimitar la participación de terceros no autorizados clásicamente en un acto pericial (es imposible por videollamada conocer quiénes están interviniendo en la misma, quiénes están con el actor, la probabilidad de que las respuestas, fundamentales en la valoración de sintomatología, puedan ser influidas por alguien, más aun cuando el objeto del examen pericial por parte del perito es determinar la presencia o no de un daño psíquico y dictaminar acerca de la cuantía del mismo). Factor a tener en cuenta como limitante para descartar la simulación.
f) ¿Es posible garantizar la privacidad y confidencialidad de una entrevista en salud mental a través de estos modos digitales? Desde el punto de vista ético, la sensibilidad del material clínico, que tiene que ver con el secreto profesional. Si bien en un proceso judicial, el actor está advertido de que el dictamen pericial será informado al juez, y las partes tienen acceso.
Entonces, dos aspectos importantes a tener en cuenta: la confidencialidad del material clínico objeto de la prueba pericial y, por otro lado, el límite de quienes pueden participar en el acto pericial, es decir, en la realización de la pericia. Para ello, es necesario revisar el art. 2 de la Ley 26.659, y los art. 277 del Código de Procedimiento Civil y Comercial de Córdoba, marco que regula la actividad pericial.4
9. Palabras finales
La situación inédita de la pandemia y las medidas sanitarias adoptadas trajeron importantes modificaciones en el ámbito pericial / judicial: la digitalización del proceso legal y la incorporación de las vías remotas / la virtualidad.
Para los profesionales en salud mental es importante la diferencia entre la actividad asistencial y la pericial a la hora de utilizar la vía remota en una entrevista. Un interrogante fundamental, que ha guiado este texto: ¿es satisfactorio realizar la actividad pericial en salud mental de manera remota?
Los ítems que resaltamos ponen el acento en la metodología utilizada para arribar a un dictamen pericial, que se fundamenta en la fenomenología y la semiología, así como en la noción de ‘simulación’. Son los aspectos que más nos preocupan para acotar las probabilidades de error en un ámbito de pertinencia que valora aspectos sensibles: los trastornos psicopatológicos. Es esencial comprender que para objetivar tanto los signos de simulación, como acceder a la sintomatología de un trastorno psicopatológico (para valorar el daño, y la eventual incapacidad psíquica), la intimidad en el ambiente, la confianza y el clima interpersonal resultan imprescindibles para acotar los márgenes de error.
También son puntos a debatir la participación de terceros clásicamente no autorizados a intervenir en un acto pericial, sin poder ser advertidos por el perito oficial en un dispositivo remoto, ya sea por la probabilidad de influir en las respuestas del peritado, como así también por la dimensión ética frente a la posibilidad de divulgación de material clínico sensible.
Confiamos que el dramático contexto nos posibilite revisar los marcos de actuación, y que el debate propicie nuevos puntos de vista a estas primeras cuestiones planteadas, en el transcurrir de una experiencia que nos desafía desde la incertidumbre.
10. Bibliografía
Cossarini, Jorge H. La prueba pericial en el Código Procesal Civil y Comercial de la Provincia de Córdoba. Córdoba: Lerner Editora, 2014.
Mega, Andrés A. “Telemedicina en psiquiatría: Aspectos médico legales”. https://youtu.be/RR9eEUZb5MY
Sociedad de Medicina del Trabajo de Córdoba - Sociedad de Medicina Legal de Córdoba. “Comité de Estudio y Elaboración. Protocolo de Trabajo y de Bioseguridad para Peritos Oficiales y de Oficio Dependientes del Supremo Tribunal de Justicia de Córdoba”, agosto de 2020.
Notas
* Médica. Esp. en Psiquiatría - Perito Oficial.
** Médico. Esp. en Psiquiatría, Med. del Trabajo y en Med. Legal
1 Quizás merezca otro debate la noción de “actividad esencial”, tan presente desde que se declaró esta pandemia, pertinente en el cruce de significaciones del trabajo que desarrollamos los profesionales de la salud en algunos contextos: la asistencia, por un lado, y la tarea pericial por otro. Si bien este interesante tópico bordea el asunto, excede a lo que intentamos manifestar en esta oportunidad.
2 Sociedad de Medicina del Trabajo de Córdoba - Sociedad de Medicina Legal de Córdoba, “Comité de Estudio y Elaboración. Protocolo de Trabajo y de Bioseguridad para Peritos Oficiales y de Oficio Dependientes del Supremo Tribunal de Justicia de Córdoba”, agosto de 2020.
3 Prof. Dr. Andrés Alberto Mega, “Telemedicina en psiquiatría: Aspectos médico legales”, https://youtu.be/RR9eEUZb5MY
